2012年6月5日星期二

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 共通核心職能 TTQS 麥肯錫競爭力論壇「2012年台灣白皮書」「2012台北國際電腦展」經建會主委尹啟銘6月5日表示，如美國能像支持與南韓簽署FTA（自由貿易協定）般支持台灣，台美關係必然更密切；他並籲請美國商會續協助重啟「台美貿易暨投資架構協定」（TIFA）談判，並為推動「跨太平洋夥伴協定（TPP）」納入TIFA議程發聲。

用TIFA綁TPP 經建會新戰略

記者江睿智、黃文奇/台北報導/經濟日報

經建會主委尹啟銘昨（5）日表示

如美國能像支持與南韓簽署FTA（自由貿易協定）般支持台灣

台美關係必然更密切；

他並籲請美國商會續協助重啟「台美貿易暨投資架構協定」（TIFA）談判

並為推動「跨太平洋夥伴協定（TPP）」納入TIFA議程發聲

在馬總統推動黃金十年計畫中，將在未來八年內創造我加入TPP條件。

經濟部現將加入TPP列為目標。

經濟部高層官員透露

但要加入以美國主導的TPP集團，必須要先獲得美國首肯

而要改善台美經貿關係，首要之務就是恢復TIFA

必須透過TIFA才能進一步對話加入TPP

尹啟銘的談話，代表政府有意用TIFA來綁TPP

針對貿易議題，馬英九總統昨日出席

「2012台北國際電腦展」開幕式時也說，

「台灣不能害怕開放，一定要在美國牛問題上有所突破」，以利接下來的TIFA恢復會談

馬總統強調，台灣必須改變保護主義的心態，並儘快爭取加入世界經貿體系

他舉例，

我國2年前年和大陸簽訂兩岸經濟協議（ECFA）

2011年和日本投資協議，一步一步推進，而現在美牛問題卡住TIFA

必須要有所突破

美國商會昨日上午發表「2012年台灣白皮書」

邀請尹啟銘在午餐會演講。

尹啟銘說，

政府規劃成立「自由經濟示範區」

「國際接軌」與「改革創新」為兩大原則。

未來，區內的法令制度設計將更有彈性，不僅具備參加TPP的條件

也符合兩岸特殊情勢

尹啟銘強調，台灣希望能與各貿易夥伴，發展緊密經貿關係與經貿合作

政府將積極推動國際經貿結盟，包括完成ECFA後續協商

並與新加坡、紐西蘭等TPP重要成員洽簽經濟合作協議，創造加入TPP的有利條件

尹啟銘表示，如果美國能像支持與南韓簽署FTA般支持台灣

台美關係必然更為密切

他籲請美國商會持續協助重啟台美TIFA談判

並為推動TPP納入TIFA議程發聲

2012 台灣的心跳聲 Heartbeat of Taiwan (英文字幕 English subtitle)

台灣的心跳聲
Heartbeat of Taiwan

翻譯by phel53

許個願吧
Make a wish!

那長春藤攀上生鏽的消防栓
The ivy crawls up a rusty fire hydrant,
像蝴蝶離不開有花香的地方
Like a butterfly could not give up the fragrance of flower.
寧靜的小巷一杯永和豆漿
A tranquil alleyway, with a glass of Yonghe soymilk,
我在細細品嘗恬淡的家鄉
Contentedly I'm tasting my sweet hometown.
霓虹燈點亮關於夜市的想像
Neon signs light up the fantasy of night market.
孩子們捉迷藏在找愛吃的糖
Kids hide-and-seek, looking for their favorite treats.
昏黃的夕陽龍山寺的老牆
Pale yellow sunset colors the ancient wall of Longshan Temple.
我虔誠點著香手拿一柱希望
I light a stick of sincerity, holding a string of hope.

少一點傷痕多一點的掌聲
Fewer injuries, more applause.
少一點戰爭多一點的單純
Fewer battles, more simplicity.
認真用棒球魂揮汗去體會青春
Perspire to experience youth with the spirit of baseball.
用心聽著那臺灣的心跳聲
Attentively listen to the heartbeat of Taiwan.

(Rap)
嘉南平原等待收割一整遍幸福的顏色
Chianan Champaign expects to harvest the color of happiness.
屏東黑鮪魚直接等於快樂
Pingtung bluefin tuna speaks pure pleasure.
一路蜿蜒的是淡水河
Wandering Tamsui River,
那陡峭的是太魯閣
Steep Taroko Gorge,
一派樂天的性格
Show our optimistic character.
美濃紙傘怎麼折
How to make a Mino paper umbrella?
三義木雕怎麼刻
How to carve out a Sanyi sculpture?
這塊土地上有很多很多的選擇
There are so many surprises on this island.
仔細看著八家將的妝獨特
Check out the unique make-up of the Eight Generals.
我說親愛的親愛的
It's not the end of the story, dear,
我們故事說到這
But let's just pause here.

少一點仇恨多一點的我們
Less animus, more us.
少一點寒冷多一點的溫存
Less indifference, more consideration.
用狂草寫雲門用蜂炮築一座城
Cursive writing delineates Cloud Gate Dance; Yenshui fireworks guard our country.
媽祖永恆世世代代的虔誠
Matsu of eternity, generations of piety.
天燈冉冉上升可以許下願望就別等
Floating lanterns have peacefully taken off, never hesitate to make a wish.

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 職能標準共通核心職能 TTQS 正向思考人生意義

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 臺灣觀光首支全球電影廣告 Time for Taiwan - My Beautiful Island (2011年)

2012 愛情學堂戀愛公寓只想去旅行

2012 左永安顧問安永經營管理商學院台灣大學勞委會勞資關係處處長江衍平說，台北市勞工局對此個案已做了行政處分，原則上會尊重其決定立委鄭麗君「國科會計畫要點規定」和「台大建教合作計畫辦法」的契約書，台大工會理事長黃守達指出，學生只要和教授達成協議，就必須簽署契約書，證明學生和台大校方存有僱傭關係；政大法律系助教林良榮說，為了維護勞工權益，許多國家都鼓勵成立工會，甚至還廢除工會法，只要雙方取得共識即可，而部分工時者也有資格進入工會。

台大工會遭駁勞委會：已進入訴願程序

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作者：陳珮瑜 | 台灣醒報 – 2012年6月5日下午4:30

【台灣醒報記者陳珮瑜台北報導】

針對台大工會向台北市勞工局申請核准，卻遭駁一事，立委鄭麗君表示，根據資料，學生和校方已簽立契約書，存有僱傭關係，應准許工會登記成立；且根據國際情勢，部分工時者也具有勞工身分，應一同納入保障。勞委會則回應，台大工會所遞交的訴願書已進入辦理程序，正在處理。

台灣大學工會於今年1月7日成立，日前遞交申請工會核准資料予台北市勞工局，卻遭到百般刁難，最後還以「兼任研究助理、研究計畫臨時工、教學助理，依其所附證明文件，尚難認定其與該校間存有僱傭關係」為由，在5月16日駁回，立委鄭麗君質疑，該裁定的合理性應再次檢視。

對此，勞委會勞資關係處處長江衍平說，台北市勞工局對此個案已做了行政處分，原則上會尊重其決定；至於台大工會在5月31日至勞委會遞交的訴願書，也以進入訴願程序，正在處理。

台大工會秘書長林凱衡今天在記者會中表示，台灣目前有許多研究生在學校從事低薪的教學、研究和行政工作，工會就是為了維護和學校有僱傭關係的勞工的權益才成立；勞委會不主動調查校園勞工問題也就罷了，卻還阻撓工會的成立，實在是於理不合。他要求勞委會准許工會登記成立。

手持「國科會計畫要點規定」和「台大建教合作計畫辦法」的契約書，台大工會理事長黃守達指出，學生只要和教授達成協議，就必須簽署契約書，證明學生和台大校方存有僱傭關係；國科會計畫要點中也規定，不論是專任助理、兼任助理或研究計畫臨時工，僱傭關係都成立，為何台北市勞工局卻不予承認？

「現在國際趨勢對於成立工會的條件已越來越寬鬆。」政大法律系助教林良榮說，為了維護勞工權益，許多國家都鼓勵成立工會，甚至還廢除工會法，只要雙方取得共識即可，而部分工時者也有資格進入工會。他質疑，如果學校允許工會成立，為何政府要反對？

立委鄭麗君則表示，勞方和資方原本就處於權力不對等的關係中，學生和教授更多了一層師生關係，於情於理都有組織工會的必要；台大工會已根據要求繳交所需文件，卻仍遭勞工局以「尚難認定其與該校間存有僱傭關係」為由駁回，她要求勞委會應解釋部分工時者是否具有勞工身分。

2012年6月3日星期日

2012 Maroon 5 - She Will Be Loved

2012年6月2日星期六

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 共通核心職能 TTQS 101年青年就業旗艦

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 共通核心職能 TTQS 101年青年就業旗艦計畫公告相關文件

101年青年就業旗艦計畫公告相關文件

2012-02-01

101年青年就業旗艦計畫訓練單位計畫申請表單類

2012-02-01

101年青年就業旗艦計畫職訓中心審查、執行表單類

2012-02-01

101年青年就業旗艦計畫訓練單位計畫執行表單類

2012-02-01

101年青年就業旗艦計畫訓練單位計畫核銷、結訓資料表單類

2012-02-01

公告修正「青年就業旗艦計畫」條文

2012-02-15

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 共通核心職能 TTQS 內政部兒童局長張秀鴛指出兩性平等由職稱開始醫護管理諮詢日前通過「兒童及少年福利機構專業人員資格及訓練辦法」修正草案兩性平等由職稱開始，早期「郵差先生」現改稱「郵務士」，「護士小姐」更名「護理人員」。隨著男性保母漸增，內政部兒童局擬推廣「托育人員」替代「保母」，兼具性平與專業。政府推動的保母系統和行政院勞工委員會「保母人員技術士」檢定都使用「保母」，是否要大規模改變目前法規、實務面既定使用的保母詞彙？需要各界凝聚共識，兒童局將廣徵各界意見根據兒童局最新統計，民國100年有1萬4794人加入社區保母系統，成為合格證照保母，其中有151名是男性，平均每百名保母中，約有1人是男性

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 共通核心職能 TTQS 內政部兒童局長張秀鴛指出兩性平等由職稱開始醫護管理諮詢日前通過「兒童及少年福利機構專業人員資格及訓練辦法」修正草案兩性平等由職稱開始，早期「郵差先生」現改稱「郵務士」，「護士小姐」更名「護理人員」。隨著男性保母漸增，內政部兒童局擬推廣「托育人員」替代「保母」，兼具性平與專業。政府推動的保母系統和行政院勞工委員會「保母人員技術士」檢定都使用「保母」，是否要大規模改變目前法規、實務面既定使用的保母詞彙？需要各界凝聚共識，兒童局將廣徵各界意見根據兒童局最新統計，民國100年有1萬4794人加入社區保母系統，成為合格證照保母，其中有151名是男性，平均每百名保母中，約有1人是男性。

2012 Enigma

2012 Vangelis-Ask the mountains

2012 Vangelis 1492 OST Pinta,Nina,Santa Maria

2012 愛情學堂戀愛公寓孫燕姿《是時候》大樹呼叫無尾熊 MV完整版

【是時候】
詞:小依，曲:饒善強

害怕看見你驟變的臉
也不想理解失溫的語言
是時候該轉身就走
從此放棄我們渴望的永久

不想承認你還出現夢中溫暖安慰我
即使一秒鐘也難承受

我多恨自己輕易地放開手
以為能承受
還能從容不迫
堅強不是我想要的解脫
假裝能好好過

害怕察覺你分心的眼
不想再爭辯你說的謊言
是時候就放手
誰能夠

我多恨自己就這樣讓你走
以為很灑脫
以為這是溫柔
卻忘了你和我一樣的脆弱
一樣的難過

多希望自己就這樣鬆開手
一切很灑脫好好看著你走
堅強該是我給你的自由
還能做什麼

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 共通核心職能 TTQS 彼得．杜拉克請問大前研一：「品牌守護者」「企業品牌 Corporate Brand」「產品品牌 Product Brand」

「品牌守護者」--共享價值

在管理客戶關係、提升忠誠度方面

傾聽客戶需求的過程不可或缺但是，絕非對客戶言聽計從

有些客戶或許會要求彼此像主僕的關係

但是，要做到如此必須分析對方是能讓公司大賺一筆的客戶

亦或在策略層面上很要緊的客戶

透過分析的結果，再重新思考今後的合作方式。

大多數客戶都會針對產品與服務進行評比，

例如，

1.功能優良

2.品質高檔

3.價格便宜

4.送貨準時

5.售後服務出色

等。

唯有在這些層面上比其他公司優秀的前提下，客戶才會決定購買。

業務人員為了持續地回應客戶的期待，就必須保持所提供的產品與服務價值

與客戶契合的價值是支撐品牌的因素，業務人員必須成為「品牌守護者」。

業務人員應該守護的品牌，包括

1.公司形象

2.累積風評

3.有歷史

4.具備強項

等「企業品牌 Corporate Brand」，以及「產品品牌 Product Brand」

所謂品牌，並非指 產品的    高級程度  或者   名聲遠播

品牌   意味公司或產品之   主體性，

甚至包括企業    透過各種方式 傳達的   主體性，以及維持在顧客心目中的形象 ……

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA 共通核心職能 TTQS 哈佛個案討論台灣 DHL Express 總經理朱耀杰富豪環球帆船賽 (Volvo Ocean Race) 以及一級方程式(Formula 1™)賽車全球國際快遞與運籌領導品牌 DHL ，再度奪下 2012 年亞洲讀者文摘信譽品牌「航空快遞類」金獎，台灣DHL Express連續第九年獲得此獎肯定，充分顯示消費者對於DHL品牌的認同，DHL亞太區則是連續四年蟬聯金獎。DHL近期對公司全體員工進行「國際認證快遞專家」(Certified International Specialist, CIS) 的培訓計畫。CIS 計畫由 DHL 獨創，目的在於增進員工對國際業務發展的知識，並進一步強化顧客滿意度。

DHL 再度榮登讀者文摘信譽品牌大獎寶座

(中央社訊息服務20120601 18:02:41)
台灣DHL連續第九年蟬聯「航空快遞類」金獎

全球國際快遞與運籌領導品牌 DHL ，今年再度奪下 2012 年亞洲讀者文摘信譽品牌「航空快遞類」金獎，台灣DHL Express連續第九年獲得此獎肯定，充分顯示消費者對於DHL品牌的認同，DHL亞太區則是連續四年蟬聯金獎。

信譽品牌獎是針對中國大陸、香港、印度、馬來西亞、菲律賓、新加坡、台灣與泰國超過8,000名讀者進行調查，根據品牌的信賴感、信譽、品質、價值、對顧客需求的了解、創新與社會責任作為評比標準。DHL 大幅領先競爭對手，高分脫穎而出，獲頒信譽品牌金獎。

DHL Express 亞太區執行長許克威表示：「今年是 DHL 亞太區連續第四次獲得這個極具聲望的獎項，很高興獲知我們掌握正確的方向，達成且滿足消費者的期待。身為全球國際快遞專家，DHL 將持續致力強化顧客忠誠度，滿足亞太區超過 40 個國家與地區顧客瞬息萬變的需求。」

信譽品牌獎肯定了DHL在消費者心目中是值得信賴且會履行承諾的品牌形象。

為持續提供卓越的顧客服務，DHL近期對公司全體員工進行「國際認證快遞專家」(Certified International Specialist, CIS) 的培訓計畫。CIS 計畫由 DHL 獨創，目的在於增進員工對國際業務發展的知識，並進一步強化顧客滿意度。
迄今，DHL Express全球十萬名員工都已取得此項認證。

目前，DHL 提供全球知名活動、賽事複雜的點對點 (end-to-end) 物流解決方案，如第 11 屆富豪環球帆船賽 (Volvo Ocean Race) 以及一級方程式(Formula 1™)賽車等。今年更是DHL連續第11季，擔任全球30 個、跨15座城市的國際時裝週活動之指定官方物流夥伴。其他重要的國際級贊助還包括曼聯足球隊官方運動服首家物流贊助商，以及與萊比錫布商大廈管絃樂團的合作。

台灣 DHL Express 總經理朱耀杰表示：「為了成為客戶的首選供應商，我們付出許多努力，而正是此使命與承諾，讓我們得以提供顧客絕佳的服務。在2011 年，所有台灣員工皆已全數取得『國際認證快遞專家認證』，而看到該認證計畫的實施，能在客戶服務表現與滿意度上獲得如此顯著的成果，使我們倍感欣慰。在連續獲獎的激勵下，我們將持續協助顧客追求超凡的成就與表現。」

讀者文摘亞洲信譽品牌獎成立於 1999 年，旨在發掘亞洲消費者心目中最傑出且最值得信賴的品牌。調查遍及亞洲的中國、香港、印度、馬來西亞、新加坡、台灣、泰國以及菲律賓等八個主要市場，透過電郵問卷與電話訪問，於每個國家進行逾40種類別調查，總計有 8,000 名受訪者。信譽品牌調查由全球最暢銷的雜誌委託市調機構 Ipsos 獨立進行，此調查代表亞洲消費者的觀點，提供關於此地區最具信譽品牌之可靠資料來源。

2012年6月1日星期五

2012 左永安顧問安永經營管理商學院 EMBA TTQS 共通核心職能加拿大Shouldice 醫院哈佛個案討論鼠蹊部疝氣手術新進展國泰綜合醫院黃清水 1945年加拿大的Shouldice 醫院發表應用其醫院特有的Shouldice repair很大數目的手術結果及低復發率，Shouldice手術方法漸漸被全世界採用而取代modified Bassini repair，而追隨者也大多能得到很好的結果

鼠蹊部疝氣手術新進展

國泰綜合醫院黃清水疝氣修補與闌尾手術皆是外科醫師最常執行的手術，但因前者是重建手術，而後者是切除手術，因此疝氣的修補遠比闌尾切除困難，即使在美國疝氣手術也還有平均10%以上的復發率，因其治療的不完美性，永遠還有討論不完的新議題、新方法。

國內每年向健保申報的疝氣手術即有41208 (88年)至40715 (92年)例，若以10%的復發率來算即每年有4000例以上復發，復發的病人大多不敢再嘗試開刀或改找別的醫師手術，因此大家普遍不覺得自己有很多失敗病例。復發性疝氣手術困難，病人受罪又浪費健保資源。

筆者過去曾做過一次統計，在兩年內手術的511例疝氣修補中，就有98例(19%)為再發性的疝氣。

Textbook「Hernia」第1~4版的主編之一的Condon(另一為Nyphus)就曾說「The anatomy of the inguinal region is misunderstood by surgeons of all levels of seniority」，而偏偏清楚的anatomy確認卻是做好疝氣修補的基本條件，舉凡Bassini、Shouldice這樣對疝氣治療有貢獻的大師級人物都是病理或解剖學專家出身。

修補疝氣的最重要解剖學觀念應非法國外科醫師Henri Rene Fruchaud 莫屬了，他首先提出myopectineal orifice(MPO)的觀念，這個”大洞”周圍由rectus muscle，transverse inguinal arch，psoas muscle，pectineal crest圍成，這部分的腹壁基本上只有fascia transversalis來抵擋腹壓，所有鼠蹊部疝氣(groin hernia)皆經由MPO這個腹壁的弱點凸出，它包括medial triangle(Hesselbach’s triangle，direct)，lateral triangle (internal ring，indirect)及femoral triangle，統稱為triple triangle，任何修補必須同時把這三個triangle的弱點一併考慮，才不致失敗。

在解剖學上，國人兩側Inter -spinous distance約為22~30㎝ (平均27 cm)，umbilicus 到symphysis約11-16cm (平均14 cm)，anterior superior spine到pubic tubercle約12~13.5cm，internal ring到public tubercle約3~4cm。腹壓及腹壁組織的退化是造成疝氣的後天因素，腹壓靜止時約8 cmH2O，用力時可增加到10倍，組織的退化(deformation)隨年齡的增加而增加，退化的內涵是膠原蛋白(collagen)的cross-linking 減少及fibrous tissue的質變。

在疝氣的治療上，義大利外科醫師Edoardo Bassini氏1887年在Genoa發表他創新的腹股溝疝氣修補之後，一百多年來，Bassini手術幾乎支配了全世界的疝氣修補，無數的改良方法被發表及應用，如Halsted，Andrews，Ferguson，McVay，Iliopubic tract repair等，但根本上還是跳不出Bassini手術的基本原則。

可惜的是Bassini手術最初是以義大利文及德文發表，當它傳到美國，然後再流傳到世界的其他角落時，已有太多的與其說是「改良」不如說是「失真」。

翻開1960年代的外科教科書，我們不難發現Bassini手術就是打開外腹斜肌筋膜之後，將精索(spermatic cord)最外層的提睪肌開個小洞，把疝氣囊處理掉，再將內斜肌及conjoin tendon縫到腹股溝韌帶上，成為一個加強的新的後壁，這樣的手術與原來Bassini本人所發表的手術方法最嚴重的失真就在於Bassini做了較徹底的cord dissection，Bassini重建的後壁是包括橫筋膜(fascia transversalis)及腹橫肌的腱膜(aponeurosis)以及內斜肌三層一起縫到inguinal ligament。

所以失真的Bassini手術(modified Bassini repair)，因露出不夠，達不到腹膜前空間(preperitoneal space)，對橫筋膜也就沒有確實而毫無遺漏的修補，所以平均高達10%以上的復發率也就不難想像了。

1945年加拿大的Shouldice 醫院發表應用其醫院特有的Shouldice repair很大數目的手術結果及低復發率，Shouldice手術方法漸漸被全世界採用而取代modified Bassini repair，而追隨者也大多能得到很好的結果，個人在1988年後也漸以Shouldice repair取代Bassini手術，因其過程較有規則性及周密性，好的露出，無論任何嚴重或複雜的疝氣，都可很安心而有條理的精確修補，而且出乎意料的較沒有張力(tension)，而沒有增加併發症(morbidity)。

其實除了使用不可吸收的continuous suture及plication方式來修腹橫筋膜之外，Shouldice與原始的Bassini實在非常相似。

50年來，Shouldice repair可以說是疝氣手術的gold standard，Shouldice手術的最大問題在於當腹橫筋膜極度薄弱或缺損時還是容易再發，也因femoral triangle的上緣的femoral shealth被拉上來重建後壁，續發性股疝氣會增加。

1959年Usher首先發表使用polyethylene人工網補片來修補胸腹壁的缺損，這對疝氣的修補手術開啟了一個新方向，後來polyethylene逐漸被更好的材質polypropylene所取代，隨後又有許多不同材質的人工網被研發。1967年法國的Stoppa及Rives就使用大片的mersilene (dacron)，根據巴斯卡原理(Pascal)發表非常有名的Stoppa operation(GPRVS, giant prosthetic reinforcement of viscera sac)是對復發性疝氣及困難的原發性疝氣治療的一種”absolute weapon”，但缺點是dissection的範圍不小。但人工網的普遍使用還是要歸功於1989年Lichtenstein的tension-free hernioplasty的發表，加上1990年代腹腔鏡疝氣手術的推廣，使得外科醫師漸漸認同人工網的使用。

2001年美國的70萬例疝氣手術中，90%以上合併人工網的使用，10多年來手術技術的改良，加上對人工材質的了解及運用知識的累積，手術結果大有進步，併發症減少，又能很快回到日常生活，手術的成本效益及病人的生活品質也漸被重視，這些進步最重要的觀念就是所謂的無張力修補(tension-free repair，TFR)，其定義是修補過程不用縫線的力量硬把組織與組織或組織與人工網拉在一齊(forceful pull between tissues or a tissue-prosthetic junction)而是應用一塊人工網或網具(prosthetic mesh or device)來取代或加強疝氣缺損的組織，其實stoppa operation 是最早應用無張力修補觀念的手術，但TFR這名稱卻是由Lichtenstein所創用。

相對的，沒有使用人工網的傳統修補就被統稱為pure tissue repair或classic repair，在2004年的美國疝氣醫學會 (AHS)年會上幾乎都在討論各種TFR，Shouldice repair的大師Bendavid的講題卻淪落到「在人工網的疝氣修補時代，難道Shouldice是多餘的嗎？」為自己辯解而已。 TFR廣被接受的另一原因是TFR比classic repair 既簡單(但還是需要properly done)又省時，病人的恢復更快，疼痛減少。

使用過plug repair治療femoral hernia的醫師絕不可能再想用McVay repair了，因無論過程及結果前者遠優於後者。目前市面上有的人工網有：mersilene (dacron)，PTFE (Teflon, Gortex) polypropylene (PPM, Marlex，Prolene mesh) ，PPM plug and patch (2-piece PerFix，Surgipro)， Spring-loaded PPM posterior patch (Kugel patch)，Bi-layer connected PPM patch(PHS)，Three-dimensional plug等，但人工網的應用並非只有百利而無一害，mesh hernioplasty最常見的併發症為感染，約0.5 %，及疼痛及異物感(meshoma，mesh攣縮形成硬塊，移位或erosion到其他器官)，小小一塊修補疝氣的人工網表面積大於一個total hip replacement的prosthesis表面積，炎性反應、粘連及host tissue response不可忽視，為減少這些副作用，已有glucan coated mesh，lightweight mesh，titanized plastic mesh 的研發，這些新mesh可減少inflammatory host tissue response，但強度更好、柔軟度更恰當，與組織的相容性更高，但質量更小。另方面最終會被吸收的biological prosthetic material (collagen biomatrix implant，包括由屍體皮膚製造的Alloderm，豬皮製造的Permacol，豬腸粘膜下層製造的Surgisis)也已上市，不但可應用在infected wound，其implant的collagen matrix最後會被人體自己的fibrous tissue及collagen fiber取代，不含像一般mesh成為永久的異物留在體內，但價格最昂貴。

目前應用各種人工網的無張力修補，依其手術的路徑及人工網的放置於腹壁的位置不同可歸類為下列四大類：

Open anterior Onlay patch (Lichtenstein) Plug and patch (PerFix)
Open posterior GPRVS (Stoppa-Rives) Patch (Kugel)
Open anterior and posterior Bilayer patches (PHS，modified Kugel)
Laparoscopic TAPP TEP

這麼多Tension-free repair方法到底哪一種方法最好呢？我們要如何選擇？首先要考慮的是個別醫師的經驗。

「The best hernia repair is what you done most！」但是在這e-medical information的時代，evidence-based medicine(EBM)正可給我們一些參考，level 1 的evidence雖然不多，但最近幾年特別是在歐洲，對疝氣修補的clinical comparison已有常設非營利基金會 EU Hernia Trialists Collaboration擔負起責任，美國方面也有類似的組織來客觀衡量各種手術方法的優劣，比較的內容包括手術時間，術後疼痛，併發症，復原時間，生活品質調查，費用及復發率，前者2001年的報告有三點結論

1. Mesh repair可減少50-75 % 的復發；

2.腹腔鏡修補術後疼痛較少，較早回到日常活動，但手術時間較長，費用較貴而且可能有增加很稀有但嚴重的併發症；3. NICE 2001：(national institute of clinical excellence)建議：原發性疝氣使用open mesh repair，而美國Veterans administration cooperative study protocol #456花了5年以上時間及589萬美金的一個multicenter prospective randomized control trial，結果已發表在2004年四月份的New Eng J Med，顯示Lichtenstein tension-free repair無論在recurrence rate或 complication rates 上皆優於laparoscopic repair，但德國Stuttgart的Bittner在過去10年做了9224例的TAPP，他認為TAPP是cost-effective， cheap and easy in “highly specialized center”，而美國Tennessee的Voeller做了很多TAPP及2100例的TEP之後認為TAPP與TEP都可行，但有些情況下應避免使用TEP，(previous preperitoneal operation，total scrotal hernia及non-reducible hernia)。

在術後疼痛上，TAPP優於TEP，但整體併發症比例、手術時間及住院日則TEP較優。Nebraska的Fitzgibbons(曾任美國疝氣醫學會理事長，Hernia 5th　Ed的主編)，整理了所有control trial文獻報告，有evidence level 1到level 4的paper數百篇做meta-analysis結論是(1)腹腔鏡手術(LH)較費(2)LH可能有較為嚴重的併發症(例如laparoscopic injury ，bowel obstruction) (3)LH並不是minimally invasive surgery，學習曲線長(steep)(4)傳統手術(OH)也一直在進步(5)選擇LH或OH要仔細衡量風險與報酬比例。筆者認為腹腔鏡疝氣手術還是有其迷人之處，病理解剖非常清楚、過程合理而精細，適用於雙例性疝氣及再發性疝氣治療，而許多open repair，特別是tension-free repair，卻因其對外科醫師來說簡單快速而對病人來說安全便宜又有效，還是我的最愛。